Sinteza

Kaj je akutna limfoblastična levkemija?

 

Levkemija je hematološka malignost (krvni rak), ki se razvije v kostnem mozgu, krvi, limfnem sistemu in drugih tkivih. Vrste levkemije običajno delimo na akutne in kronične, odvisno od hitrosti napredovanja bolezni.

 

Na splošno govorimo o levkemiji ob prisotnosti bioloških sprememb v krvnih celicah (rdečih celic, belih celic in trombocitov), ​​ki povzročajo rast in nenadzorovano razmnoževanje samih celic. Ime izvira iz grške besede leukemia leucos = bel, ker se bolezen začne v belih krvnih celicah, odgovornih za boj proti okužbam, ki se sicer normalno razmnožujejo glede na potrebe telesa.

 

Pri bolnikih z levkemijo v kostnem mozgu nastane veliko število nenormalnih belih krvnih celic, ki imajo genetske mutacije v DNK, ki ne delujejo pravilno. Natančni vzroki za to bolezen niso znani, vendar se zdi, da so vpleteni tako genetski kot okoljski dejavniki.

 

Akutna levkemija izvira iz kostnega mozga, kraja, kjer prebivajo nezrele krvne celice in kjer te celice zorijo, preden “izstopijo” iz kostnega mozga in vstopijo v krvni obtok. Izraz “akutna” se nanaša na hitro napredovanje bolezni. Ko nekatere od teh nezrelih celic doživijo resne genetske poškodbe, se začnejo nenadzorovano razmnoževati in pogosto ovirajo razvoj normalnih celic. Simptomi se pojavijo zelo zgodaj, od najzgodnejših stopenj bolezni, zato je v nekaterih primerih brez hitrega zdravljenja in brez ustreznih terapij bolezen lahko usodna (v nekaj tednih ali nekaj mesecih). Kljub temu je veliko primerov akutne levkemije, zlasti pri mladih, mogoče zdraviti in pozdraviti.

 

Akutne oblike levkemije so razdeljene v dve glavni skupini: akutna limfoblastična levkemija (ALL) in akutna mieloidna levkemija (AML). Akutna limfoblastična levkemija (VSE) je najpogostejša vrsta pri otrocih, vendar lahko prizadene tudi odrasle.

 

Kateri so dejavniki tveganja za akutno limfoblastično levkemijo?

 

Nekateri dejavniki lahko povečajo tveganje za razvoj akutne limfoblastične levkemije:

 

  • Terapije raka, kot so nekatere vrste obsevalne terapije ali kemoterapije.
  • izpostavljenost visokim stopnjam sevanja.
  • Dolgotrajna izpostavljenost visokim koncentracijam kemikalij, ki se uporabljajo v industriji, kot sta benzen in formaldehid.
  • Družinska anamneza levkemije.

 

Preprečevanje

Poleg tega, da se izognemo izpostavljenosti sevalnim ali kemikalijam, ki povzročajo raka, ne obstaja poseben način preprečevanja (spremembe življenjskega sloga, prehranjevalnih navad) akutne limfoblastične levkemije, saj so natančni vzroki nejasni.

 

Diagnoza

Kako se diagnosticira akutna limfoblastična levkemija?

 

Bolniki z akutno limfoblastično levkemijo na splošno poročajo o simptomih slabosti od začetka bolezni. Glavni simptomi so najpogosteje astenija (utrujenost), povišana telesna temperatura in spontane podplutbe, tudi po manjši travmi. V nekaterih primerih je lahko krvavitev eden prvih simptomov v zvezi z nizkimi vrednostmi trombocitov.

 

Za diagnozo akutne limfoblastične levkemije se vedno pregledajo periferna kri in kostni mozeg. Drugi večji potrebni pregledi vključujejo:

 

  • razmaz CBC / periferne krvi: meri število belih krvnih celic, trombocitov in rdečih krvnih celic periferne krvi (PB) ter podatke o odstotnih in absolutnih vrednostih petih glavnih vrst belih krvnih celic (nevtrofilcev, eozinofilcev in bazofilcev, in monociti limfociti), katerih redke in nezrele frakcije (blastne celice, mielociti in pro mielociti) se lahko podrobneje pregledajo tudi z optičnim mikroskopom.
  • Biopsija kostnega mozga in aspiracija: oba postopka se izvedeta varno z vstavitvijo igle v kost na zadnji strani medenice, in sicer v zadnjični zgornji iliakten hrbtenici (povezave na NEJM). Kadar je igla nameščena pod lokalno anestezijo, mora biti aspiracija kostnega mozga, ko je igla nameščena pod lokalno anestezijo, 2-4 kratka ponovljena aspiracija, ki traja nekaj sekund, da se zberejo ustrezni vzorci kostnega mozga. Biopsija kostnega mozga (BOM) je postopek, ki zagotavlja ekstrakcijo majhne valjaste kosti s posebnim instrumentom. Vedno se izvaja pod lokalno anestezijo. Onkohematologija ne pomeni, da izvajanje BOM za oblikovanje kliničnih prognostičnih testov pri sumu na ALL sploh ni potrebno.
  • Lumbalna punkcija: postopek, ki vodi v centralni živčni sistem (CNS) za odstranjevanje cerebrospinalne tekočine (CSF) za diagnostične namene. Skozi ledveno punkcijo lahko izvajamo tudi kemoterapijo za profilakso CNS (glejte zdravljenje). Izvaja se z namestitvijo tanke igle v bližini ledvenega dela hrbtenice, pod lokalno anestezijo, da dosežemo CSF ​​votline.
  • Morfološka analiza: optični mikroskop je namenjen preučevanju morfologije celic kostnega mozga v vzorcih aspiracije kostnega mozga in periferne krvi. Vsebuje pomembne informacije za diagnozo in opredelitev stopnje bolezni.
  • Citogenetska analiza: uporablja se za preučevanje števila in strukture kromosomov celic kostnega mozga v vzorcih aspiracije kostnega mozga ali periferne krvi. Nekatere posebne kromosomske nepravilnosti so lahko povezane s pozitivno ali neugodno prognozo ALL.
  • Imunofenotipska analiza: uporablja se za preučevanje značilnosti površine levkemičnih celic, ki so prisotne v vzorcih aspiracije kostnega mozga in periferne krvi, olajša diagnozo in v nekaterih primerih omogoča spremljanje odziva na zdravljenje sčasoma.
  • Molekularna analiza: koristno je preučiti prisotnost v celicah kostnega mozga v vzorcih aspiracije kostnega mozga in / ali periferne krvi “molekularnih markerjev” bolezni, ki lahko olajšajo razvrščanje prognosticiranja in omogočajo spremljanje odziva na zdravljenje. čas. “Molekularni markerji” izvirajo iz kromosomskih sprememb ali DNK.

 

V večini primerov celice za levkemijo prizadenejo kostni mozeg in periferno kri. Manj pogosto se lahko prizadenejo površinske in globoke bezgavke ter povečana velikost vranice, včasih celo centralnega živčnega sistema ali testisov (“svetišča bolezni”). Slednja dva vedno natančno upoštevata diagnozo in zdravljenje.

 

Obstajata dva glavna podtipa VSE: akutna limfoblastična levkemija v B-limfocitih (ALL-B) in akutna limfoblastična levkemija T-limfociti (T-ALL). Razlikovanje med B in T limfociti poteka z imunofenotipsko analizo, ki določa značilnosti površine prizadetih limfocitov. Obstajajo tudi različne sorte B-ALL in T-ALL, ki so postavljene z analizo kostnega mozga in periferne krvi. ALL je zelo pomemben za preučevanje kromosomskih in molekularnih sprememb ter za določitev kategorije tveganja (visoka, vmesna in nizka) in za spremljanje odziva na zdravljenje.

Posebej je treba omeniti VSE, ki imajo specifično kromosomsko poškodbo, znano kot Philadelphia kromosom (Ph). Približno 20% odraslih z VSE je pozitivno Ph. Za to spremembo je značilna medsebojna izmenjava kromosomskega materiala med kromosomom 9 in kromosomom 22, zaradi česar je kromosom 22 manjši od običajnega. Ta poškodba kromosomov daje zelo slabo prognozo. Vendar pa lahko ti bolniki izkoristijo nedavno terapijo z zaviralci tirozin kinaze v kombinaciji s tradicionalno kemoterapijo. Ta kombinacija omogoča pridobitev zelo obetavnih rezultatov, za katere se zdi, da se napoved bistveno spremeni v boljšo napoved.

 

Terapije

Kakšna so zdravila za akutno limfoblastično levkemijo?

 

Skoraj vsi bolniki z akutno limfoblastično levkemijo morajo biti podvrženi terapiji. Načrt zdravljenja je odvisen od več dejavnikov, vključno s:

 

  • Starost pacienta in klinično stanje
  • Podtip VSE
  • Prisotnost bolezni v centralnem živčnem sistemu
  • prisotnost resnih okužb ob diagnozi
  • Zgodovina prejšnje mielodisplazije ali predhodnih terapij (radio-kemoterapija)

 

 

V večini primerov je izbira zdravljenje s kemoterapijo po vzorcih, vnesenih v okviru kliničnih protokolov, ki jih deli več hematoloških centrov z izkušnjami na področju zdravljenja akutnih oblik levkemije. Zdravljenje delimo na intenzivno in konzervativno.

 

Intenzivno zdravljenje zelo pogosto kombinira vsaj dva kemoterapevtska zdravila, da se doseže popolna remisija bolezni. Cilj konzervativnega zdravljenja je izvajanje začasnega nadzora napredovanja bolezni, ne da bi pri tem potrebovali popolno remisijo, običajno pa vključuje uporabo ene same kemoterapije.

 

Zdravljenje akutne limfoblastične levkemije vključuje:

 

Kemoterapija

 

Kemoterapija je namenjena odpravi levkemičnih celic v kostnem mozgu in v krvi, da bi normalne preostale nezrele celice kosti rasle in dozorele, da bi nastale normalne krvne celice. V ICU se kemoterapevtska zdravila dajejo intravensko, pri konzervativni terapiji pa jih lahko dajemo tudi peroralno.

 

Med hospitalizacijo se uporablja intenzivna kemoterapija, med katero bolnik natančno spremlja vrednosti zelo nizkih ravni belih krvnih celic, rdečih krvnih celic in trombocitov (fazna aplazija). Fazo aplazije lahko zapletejo okužbe, ki so lahko dovolj resne, da zahtevajo kompleksno antibiotično terapijo. Začetna faza intenzivne kemoterapije se imenuje indukcijska kemoterapija, naslednje faze pa so znane kot konsolidacijska kemoterapija in / ali vzdrževanje. Po koncu indukcijske kemoterapije in v nekaterih primerih konsolidacijske / vzdrževalne terapije se nekatere analize kostnega mozga ponovijo in periferna kri se preskusi, da se določi odziv na zdravljenje.

 

CNS profilaksa

 

Levkemične celice B-ALL in T-ALL lahko včasih brstijo in rastejo v centralnem živčnem sistemu (CNS), najpogosteje v bližini sten prevleke, imenovanih mening. Zaradi tega bi morali vsi bolniki z akutno limfoblastično levkemijo prejemati specifično in ciljno usmerjeno terapijo (profilaktičen, specifični in ciljno usmerjeni CNS) z uporabo kemoterapije ali, redkeje, radioterapije (kranio-hrbtenična radioterapija). Kemoterapija se redno izvaja med indukcijsko terapijo in konsolidacijsko terapijo s pomočjo ledvene punkcije, kar omogoča pravilno izpostavljenost antidevkemičnemu zdravilu CNS.

 

Venski kateter

 

Glede na potrebo po pogosti uporabi intravenskega načina dajanja, zlasti na intenzivni negi, se centralni venski kateter (CVC) položi v veno v vratu ali pod ključnico. Kateter običajno pred vstopom v subklavialno veno “predremo” ali majhen del postavimo podkožno, da bi zagotovili dolgotrajnejši obstoj na mestu, omogočili lažjo dostopnost kirurgom in zmanjšali tveganje za okužbe. Zahvaljujoč centralnemu venskemu katetru se lahko opravijo ali dajo drugi pregledi, kot so krvni testi, transfuzija krvi in ​​infuzijska kemoterapija in antibiotiki.

 

Transfuzije

 

Po kemoterapiji vrednosti krvnih celic pogosto padejo na zelo nizke ravni, preden normalne krvne celice spet začnejo rasti. V tej fazi je zelo pogosto, da se bolniki zatekajo k transfuzijam rdečih krvnih celic in trombocitov. Enota za hematologijo pri Humanitasu je pridobila dovolj izkušenj z zdravljenjem zapletov med aplazijsko post-kemoterapijo pri zdravljenju akutnih oblik levkemije.

 

Odziv na zdravljenje

 

Če je indukcijska kemoterapija uspešna, je bolnik dosegel popolno remisijo bolezni. Vrednosti popolnega okrevanja (ali skoraj) vključujejo tudi morfološko analizo števila levkemičnih celic v kostnem mozgu, ki je <5% in bolnik običajno lahko zapusti bolnišnico. Cilj terapij konsolidacije / vzdrževanja je ohraniti popolno remisijo čim dlje ali do presaditve za tiste, ki so lahko podvrženi takim postopkom. Trajanje kemoterapije in indikacija za presaditev sta odvisna od vrste levkemije, njene kategorije tveganja in stanja pacienta.

 

Presaditev hematopoetskih matičnih celic

 

Do 65. leta starosti so pacienti z VSE lahko kandidati za presaditev kostnega mozga. Avtologna presaditev kostnega mozga (t.j. z uporabo lastnih hematopoetskih matičnih celic) ima v VSE majhno indikacijo.

 

Presaditev alogenskih celic (tj. z uporabo hematopoetskih matičnih celic zdravega darovalca) je popolna indikacija za vse visoko tvegane akutne vrste levkemije, ki dosežejo popolno remisijo. Odločitev, da bolnika z levkemijo podvržemo avtologni ali alogenski presaditvi, je odvisna od vrste levkemije, kategorije tveganja, starosti pacienta, pacientovega splošnega zdravstvenega stanja in vedno ga spremlja poglobljen razgovor z zdravniki za presaditev. Enota za morebitna tveganja in koristi.

 

Ljudje oboleli z oblikami levkemije s pozitivno prognozo nikoli niso kandidati za presaditev, razen če je cilj preprečiti ponovitev bolezni med zdravljenjem ali če je odziv na zdravljenje ocenjen kot nezadovoljiv ali nepopoln. Alogenska presaditev ostaja edino orožje, ki lahko ponudi upanje na ozdravitev tudi pri levkemiji v poznem stadiju ali pri nezadostnem odzivu na običajna zdravljenja.

 

Humanitas je pridobil dovolj izkušenj s presaditvijo matičnih celic; je zaslužen za presaditev nepovezanega darovalca, saj ponuja možnost presaditve iz alternativnih virov, kot so kri iz popkovine in haploidentični ali delno združljivi družinski darovalec.