Terapie farmacologiche per il trattamento delle aritmie

In caso di aritmie cardiache si ricorre spesso al trattamento farmacologico attraverso la somministrazione di farmaci antiaritmici o antiaggreganti/anticoagulanti. In entrambi i casi i pazienti sono sottoposti a monitoraggio durante la terapia.

Di cosa si tratta?

Il trattamento farmacologico rappresenta spesso il primo presidio utilizzato per i pazienti soggetti ad aritmie cardiache. Le classi di farmaci che si utilizzano maggiormente sono gli antiaritmici veri e propri e i farmaci antiaggreganti/anticoagulanti, che spesso risultano necessari in considerazione dell’aumentato rischio trombotico di diverse aritmie.

L’assunzione di farmaci antiaritmici di qualunque classe rende necessario che i pazienti si sottopongano a periodico monitoraggio cardiologico allo scopo di valutarne l’efficacia e l’eventuale comparsa di effetti collaterali.

I pazienti che assumono farmaci anticoagulanti orali devono sottoporsi ad uno scrupoloso monitoraggio dell’entità della scoagulazione del sangue attraverso esami del sangue periodici; tali esami guidano nella scelta del dosaggio dei farmaci per poter ottenere il miglior profilo coagulativo possibile (maggior beneficio e minor rischio di effetti collaterali come il sanguinamento).

Elettrofisiologia ed elettrostimolazione, trattamenti e tecnologie per curare il cuore

Unità Operativa di Elettrofisiologia ed Elettrostimolazione

Responsabile: dott. Maurizio Gasparini

Le malattie che vengono trattate

L’Unità operativa di Elettrofisiologia ed elettrostimolazione si occupa del trattamento di:

Aritmie cardiache

Bradiaritmie

Displasia o cardiomiopatia aritmogena del ventricolo destro (ARVD/C)

Fibrillazione atriale (FA)

Fibrillazione ventricolare (FV)

Ipertensione

Long QT syndrome (LQTS)

Scompenso cardiaco

Sindrome di Brugada

Sindrome di Wolff-Parkinson-White (WPW)

Tachicardia da rientro nodale (TRN)

Tachicardia ventricolare (TV)

Tachicardie atriali

Terapie e trattamenti

Trattamenti farmacologici per il trattamento delle aritmie

Ablazione trans catetere

Ablazione della fibrillazione atriale

Ablazione delle tachicardie atriali (tachicardia atriale focale, flutter atriale)

Ablazione delle tachicardie da rientro (tachicardia da rientro nodale, tachicardia da rientro atrioventricolare)

Occlusione percutanea dell’auricola sinistra

Impianto di dispositivo antibradicardico (pacemaker)

Impianto di dispositivo antitachicardico (defibrillatore)

Stimolazione biventricolare per trattare lo scompenso cardiaco refrattario

Cardioversione elettrica esterna

Tecnologie impiegate nel trattamento

Per tutti i trattamenti si utilizzano delle tecnologie all’avanguardia per la cura del paziente:

Sistema di navigazione magnetica remota niobe stereotaxis

Carto 3

Dyna CT

Telemedicina (CareLink)

Cardioversione elettrica esterna

Che cos’è la cardioversione elettrica esterna?

La cardioversione elettrica esterna è una procedura con cui si possono interrompere aritmie cardiache effettuando una sorta di “reset” dell’impianto elettrico del cuore. Si può eseguire come procedura programmata o in fase di urgenza/emergenza.

Funzionamento della cardioversione elettrica esterna

La cardioversione elettrica può essere eseguita sia in elezione (procedura programmata) sia in urgenza/emergenza per trattare aritmie mal tollerate dal paziente dal punto di vista emodinamico e che possono determinare riduzioni della performance cardiaca, condizione che può portare a ipotensione, mancanza di fiato, angina pectoris o sincope.

Lo shock elettrico sincronizzato può essere erogato attraverso la parete toracica mediante delle piastre collegate a un defibrillatore esterno; queste piastre possono essere manuali (posizionate dall’operatore al momento dell’esecuzione) o adesive e in genere sono posizionate a livello del torace e della schiena.

Come avviene la procedura?

Si effettua in sedazione profonda (ovvero il paziente viene addormentato, ma mantiene funzioni vitali autonome, per cui non è richiesto supporto ventilatorio meccanico). Al paziente si eroga una scossa elettrica che attraversa il cuore attivandone tutte le cellule simultaneamente e causando nella quasi totalità dei casi un arresto dell’aritmia e il ripristino del normale ritmo sinusale.

La procedura si effettua sempre in ambito ospedaliero nelle sale attrezzate di elettrofisiologia, sotto il controllo di un’equipe costituita da un cardiologo, un anestesista e un infermiere. Prima, durante e dopo l’erogazione dello shock vengono controllati tutti i parametri vitali.

Se l’origine dell’aritmia è superiore alle 72 ore o ignota, l’esecuzione della procedura è subordinata all’esito di un ecocardiogramma transesofageo, effettuato allo scopo di escludere l’eventuale presenza di trombi all’interno delle cavità cardiache (sembra che il rischio di questa evenienza sia aumentato in tutti i pazienti soggetti a aritmie cardiache).

Una volta terminata la procedura e ripristinato il normale ritmo cardiaco, il paziente continua ad essere monitorizzato per alcune ore per poter valutare la stabilità del ritmo. La procedura comporta il ricovero ospedaliero e una notte di degenza.

La cardioversione elettrica esterna è dolorosa o pericolosa?

In genere la procedura è molto ben tollerata poiché viene effettuata in sedazione profonda.

Chi può sottoporsi al trattamento?

Possono essere sottoposti a cardioversione elettrica tutti i pazienti affetti da aritmie cardiache che si sono generate di recente, non databili, ma al primo episodio o per le quali sia stata esclusa la strategia ablativa.

Follow-up

Le successive valutazioni cliniche e strategie terapeutiche vengono pianificate caso per caso.

Angioplastica carotidea e stenting

L’angioplastica carotidea è una procedura non invasiva di Interventistica Radiologica, con la quale si può eseguire la rimozione di ostruzioni presenti nelle carotidi, le due principali arterie del collo che portano il sangue dal cuore al cervello. È possibile, infatti, che questi due vasi arteriosi si restringano (stenosi), principalmente a causa dell’aterosclerosi, patologia caratterizzata dall’accumulo di placche di grasso, riducendo o interrompendo del tutto il flusso del sangue al cervello, con un elevato rischio di ictus. Con la stessa procedura effettuata attraverso l’introduzione nei vasi sanguigni di piccole cannule in anestesia locale è possibile anche procedere al posizionamento di cilindri metallici (stent) che mantengono la dilatazione delle carotidi evitando che possano restringersi e chiudersi di nuovo.

Che cos’è l’angioplatica carotidea e stenting?

Nonostante siano recenti, l’angioplastica carotidea e lo stenting sono procedure già ampiamente consolidate nella pratica medica. Possono sostituire l’intervento chirurgico, permettendo di pulire e liberare le arterie carotidi da accumuli di grasso che rappresentano un ostacolo al passaggio del sangue e possono ridurre il flusso di ossigeno al cervello, provocando l’infarto cerebrale anche noto come ictus. Le cause più comuni sono colesterolo alto, ipertensione e fumo. Oltre a chiudersi per l’accumulo di placche aterosclerotiche, nelle carotidi si possono anche formare pericolosi trombi, ossia coaguli di sangue che occludono il vaso sanguigno in cui si sono formati, o si muovono bloccando il passaggio in altri punti del sistema sanguigno.

Nella procedura è incluso anche l’inserimento di una sottile cannula (catetere) all’altezza dell’inguine, nell’arteria femorale. L’intervento viene eseguito in anestesia locale, in modo tale che il paziente possa riferire le proprie sensazioni durante la procedura. Le immagini radiografiche guidano il catetere fino al punto occluso dalle placche. In seguito, si prosegue con la dilatazione del tratto malato e con il posizionamento di un tubicino in rete metallica (stent), costituito da materiale compatibile con l’organismo umano. Lo stent viene rilasciato nella parte del vaso sanguigno soggetta a restringimento per proteggere le pareti delle arterie ed evitare che tornino a chiudersi.

La procedura dura per un tempo di circa 1-2 ore. Generalmente il paziente viene dimesso il giorno successivo all’intervento.

Quale ospedalizzazione viene richiesta?

La procedura avviene in anestesia locale. Il paziente resta sveglio mentre tutto l’intervento viene eseguito e ha la possibilità di riferire allo staff sanitario ogni sensazione. Lo staff di anestesiologi è sempre presente durante l’intervento per monitorare tutti i parametri correlati alla procedura.

Quali sono i vantaggi dell’angioplastica carotidea e stenting?

Come tutte le procedure mediche, l’angioplastica carotidea presenta un profilo di rischio che viene stimato rispetto ai benefici che si possono ottenere dalla procedura, ossia la riduzione di un alto rischio di ictus o di trombosi. L’angioplastica viene indicata se la stenosi supera il volume del vaso sanguigno del 75% oppure se il paziente è a rischio di ictus o è già stato colpito da ictus.

Nei casi in cui i pazienti non possano o non vogliano sottoporsi alla chirurgia un trattamento alternativo all’intervento (endoarteriectomia arteriosa) è rappresentato dall’angioplastica.

Ci sono dei rischi legati al possibile distacco di frammenti delle placche aterosclerotiche che immettendosi nel circolo sanguigno giungono al cervello provocando un attacco ischemico transitorio (2-3% dei casi) o ictus ischemico (1,2% dei casi). Tali eventualità vengono evitate attraverso l’introduzione di speciali barriere (chiamate “filtri”) che consentono il trasporto all’esterno delle scorie prelevate durante la pulizia delle carotidi.

È doloroso o pericoloso?

Il trattamento è indolore, in quanto viene eseguito in anestesia locale.

Le complicanze più gravi sono l’attacco ischemico transitorio e l’ictus ischemico. Altre conseguenze più rare possono essere difficoltà respiratorie, battiti cardiaci irregolari, perdita di coscienza. Nell’1% dei casi è possibile avere reazioni minori come starnuti o nausea e un peggioramento temporaneo della funzione renale, correlato all’uso del mezzo di contrasto per la guida del catetere che viene progressivamente espulso attraverso il consumo abbondante d’acqua nelle ore successive all’intervento.

Chi può sottoporsi al trattamento?

I candidati vengono selezionati seguendo dei criteri medici e radiologici, allo scopo di individuare le caratteristiche che rendono l’angioplastica più opportuna ed efficace, ma ugualmente sicura, rispetto al trattamento chirurgico.

Follow-up

Dopo l’angioplastica il paziente deve restare a letto e a riposo per 12-24 ore durante le quali le sue condizioni di salute sono sottoposte al monitoraggio costante.

Nei mesi successivi sono previsti nuovi controlli per escludere la probabilità di restenosi, che si ha quando il vaso sanguigno torna a restringersi.

Norme di preparazione

Prima della procedura, si sottopone il paziente a una vista accurata in cui si procede alla raccolta di tutti i dati concernenti la sua salute e quella dei familiari più stretti.

Vengono effettuati gli esami per valutare lo stato delle arterie: ecodoppler carotideo, ed Angio-Tc dei vasi del collo. Prima dell’intervento si comunicano al paziente tutte le informazioni su ciò che può mangiare e bere e fino a quando. Se il paziente assume farmaci, lo staff sanitario comunicherà quali dovrà eventualmente sospendere, in particolare se assume farmaci per la cura del diabete o antiaggreganti.

Ablazione trans catetere della tachicardia da rientro nodale

Una volta risolto l’episodio aritmico, si può procedere con lo studio elettrofisiologico con ablazione trans catetere del circuito della tachicardia, che attualmente rappresenta la terapia riconosciuta come gold standard per il trattamento della tachicardia da rientro nodale. Nei pazienti con doppia via nodale il decorso della via rapida all’interno del nodo atrioventricolare corrisponde al tratto superiore e anteriore, mentre il tratto posteriore corrisponde alla via lenta.

Lo studio elettrofisiologico comporta l’esecuzione di stimolazioni atriali e ventricolari allo scopo di evidenziare la presenza della duplicità nodale AV. Dopo aver confermato la presenza di doppia via nodale e dopo aver fatto diagnosi di TRN, si prosegue con l’ablazione della via lenta che consiste nell’erogazioni di polsi puntiformi, millimetrici, di radiofrequenza, effettuati con un catetere ablatore, in corrispondenza della via lenta, in modo tale da interrompere la conduzione elettrica lungo uno dei due bracci del cortocircuito (la via lenta anterograda).

Dopo aver eliminato la via lenta viene nuovamente eseguito lo studio elettrofisiologico in modo da confermare la buona riuscita della procedura, registrando l’impossibilità a comportare di nuovo tachicardie. L’esame elettrofisiologico e l’ablazione vengono eseguiti in anestesia locale, eseguita a livello inguinale destro.

Gli elettrocateteri necessari per lo studio elettrofisiologico e per l’ablazione vengono inseriti mediante la puntura della vena femorale. Il pomeriggio stesso il paziente si può alzare e la mattina successiva può essere dimesso.

Ablazione trans catetere

L’ablazione trans catetere rappresenta una procedura terapeutica mirata al trattamento e all’eliminazione di diverse aritmie cardiache mediante la bruciatura, in seguito all’erogazione di radiofrequenza del sito o della via anomala che determinano l’aritmia.

Che cos’è l’ablazione trans catetere?

L’ablazione trans catetere è una procedura terapeutica capace di trattare ed eliminare molte delle aritmie cardiache tramite la bruciatura, con radiofrequenza, del sito o della via anomala interessati dalla genesi dell’aritmia stessa.

L’esecuzione di questa procedura viene effettuata dopo lo studio elettrofisiologico, ossia un altro esame che consiste nel valutare il sistema elettrico del cuore e che rappresenta la base per la successiva caratterizzazione ed eliminazione dell’eventuale aritmia presente.

Funzionamento dell’ablazione trans catetere

L’esecuzione dell’ablazione trans catetere avviene attraverso l’erogazione di energia elettrica (radiofrequenza) dalla punta metallica di un particolare elettrocatetere, di materiale plastico, che viene introdotto per via venosa (generalmente femorale) e portato, sotto guida fluoroscopia (raggi X) all’interno del cuore; l’erogazione di energia elettrica determina un riscaldamento della punta metallica, e tale riscaldamento causa delle piccolissime bruciature. In base alla lettura dei segnali elettrici riportati, si posiziona il catetere nel punto in cui appare più facile l’ottenimento dell’interruzione dell’aritmia; con questa metodica si applica la radiofrequenza soltanto nei punti interessati dalla genesi dell’aritmia e il tessuto miocardico normale non viene danneggiato.

Come avviene la procedura?

Le ablazioni trans catetere in gran parte vengono eseguite quando il paziente è cosciente (tranne nel caso dell’ablazione della fibrillazione atriale) e pertanto in qualsiasi momento è possibile per il paziente comunicare con il medico operatore, segnalando ogni eventuale disturbo. In gran parte dei casi, tuttavia, la procedura non dà luogo ad una particolare sintomatologia se non una lieve sensazione di bruciore mentre viene erogata la radiofrequenza. Perché la procedura abbia successo è necessario avere la collaborazione del paziente, il quale deve muoversi il meno possibile (in special modo mentre viene erogata la radiofrequenza) per evitare che il catetere ablatore cambi posizione, evenienza che potrebbe influire sull’esito positivo della procedura stessa.