Uvod: Šta je nodualrno oboljenje nodularnih žlezda?

Nodularne lezije adrenalnih žlezda kod kojih je indikovan hirurški pristup, jesu brojne. Neke od njih, nazvane ‘’funkcionalne adrenalne lezije’’ (na primer adenoma, karcinom, feohromocitom..) mogu se manifestovati uu vidu određenih hormonskih sindroma (na primer Kušingov sindrom, Konov sindrom, sindrom feohromocitoma..). One lezije koje ne dovode do serkecije hormona, nazivaju se ‘’nefunckionalnim lezijama nadbubrežnih žlezda’’) (na prime ne-funckionalni adenoma i karcinom, mijelolipom, ciste .

 

Simptomi: Kako mogu znati da li bolujem od nodularne bolesti nadbiubrežnih žlezda ?

Znaci i simptomi nodularnih lezija nadbubrežnih žlezda brojni sui  zavise od 1) moguće hipersekrcije hormona 2) veličine lezije. U većini slučajeva, bolest se dijagnostikuje slučajno tokom radioloških pregleda bez pstojanja sumnaje na oboljenja nadbubrežnih žlezda (incidentalomi). Među kliničkim sindromima udruženim sa hipersekrecijom hormona spadaju:

  • Kušingov sindrom koji izaziva hipersekreciju kortizola usled postojanja adenoma, karcinom ili mikro/makro nodularna hiperplazija koja može biti jednostrana ili obostrana, karakterisana centralnim tipom gojaznosti, leđna grba, oblik lica poput meseca (zaokruženost), visok krvni pritisak, slabost mišića,osteopenija/osteoporoza, psihijatrijske krize, hirzutizam, akne, crvene strije, fragilna kože sa lakim nastajanjem hematoma, menstrualni poremećaji, snižen libido, impotencija, narušena iskoristljvost glukoze ili dijabetes mellitus,imunosupresija i predispozicija infekcijama, povećan rizik za trombozu.

  • Primarni hiperaldosteronizam izazvan hipersekrecijom aldosterona usled unilateralnog adrenalnog adenoma (Konov sindrom) ili nodularno, mono ili bilateralno postojanje hiperplazije koje se tipično manifestuje visokim krvnim pritiskom, često rezistentnim na primenjeni medikamentozni tretman, i hipokalijemiju (koja često nije preduslov za dijagnozu), dovodeći do nastanka grčeva, parestezija, mišićne slabosti

  • Feohromocitom: izazvan hipersekrecijom kateholamina, karakterisano visokim krvnim pritiskom udruženim sa nastankom palpitacija, glavobolja, znojenja, bledila, mučnine, anksioznosti, tremora, hiperglikemije

  • Sindrom virilizacije: (sticanje muških karakteristika podrazumevajući hirzutizam, akne, hipertrofiju muskulature, gubitak kose, uvećanje klitorisa) ili feminizaciju (povećan volume dojki, ginekomastija, redukcija maljavosti u regiji brade i telu kod muškaraca) usled prisustva lezija koje sekretuju muške (androgene) ili ženske (estrogen) polne hormone.

 

Epidemiologija: Koliko je često nodularno oboljenje  nadbubrežnih žlezda ?
 

Nodus nabubrežnih žlezda je prilično čest slučajan nalaz. Procenjeno je da oko 3-5% zdrave populacije slučajan nosilac jednog ili više nodusa nadbubrežnih žlezda. U velikoj većini slučajeva ovi nodusi su manje veličine i nisu od kliničkog značaja niti postoji indikacija za hirurško uklanjanje. Sekretujući hormone ili maligne adrenalne lezije su retke. Na primer, odišnja incidence za Kušingov sindrom je 4-5 novih slučajeva na million populacije na godišnjem nivou.

Dijagnoza:Kako se postavlja dijagnoza oboljenja nadbubrežnih žlezda?

Dijagnoza se postavlja na osnovu kliničog nalaza, laboratorijskih testova i imidžing metoda (MRI,CT,  metode nuklearnih ispitivanja kao što su scintigrafija ili PET sken). Neophodno je uspostaviti kooperaciju  između brojnih specijalista, uključujući endokrinologa, radiologa, lekara nuklearne medicine, genetičara i hirurga.

Kako mi lečimo oboljenje nadbubrežnih žlezda?

Nodularno obljenje nadbubrežnih žlezda gde je indikovan hirurški pristup može se lečiti u većini slučajeva primenom laparoskopske adrenalektomije: unilateralno (adenoma, incidentalomne funkcionalne adrenalne lezije, feohromocitom) ili bilateralno (nodularna adrenalna hiperplazija, Kušingovo oboljenje kao recidiv nakon hirurgije pituitarne žlezde). Klasična otvorena tehnika, ili kod odabranih slučajeva, primena smrzavanja (krioablacije) adrenalnih lezija jeste manje česta terapeutska strategija.

Tokom laparoskopske intervencije u vidu adrenalektomije, pacijent se nalazi u opštoj anesteziji u položaju na boku nakon adekvatnog medikamentoznog uvoda. Kod feohromocitoma, paijent je pripremljen primenom alfa-blokatora (doksazosin , fenoksibenzamin). Drugi administrirani lekovi mogu biti neophodni (na primer beta-blokatori, blokatori kalcijumskih kanala). 

U slučaju primarnog aldosteronizma, kontrla pritiska postiže se administracijom aldosteronskih antagonista, udruženih sa integracijom kalijuma u slučaju hipokalijemije.

Pre operativne procedure, kateter se plasira u mokraćnu bešiku dok je pacijent u stanju sna. Tipično, 4 do 5 manjih incizija se načini u cilju uvoda laparoskopskih instrumenata. Hirurška procedura može se izvesti transperitonealnim pristupom na osnovu pažljive preoperativne evaluaije. Kod odabranih slučajeva, moguće je parcijalno otklanjanje adrenalnih žlezda. Prosečno vremen trajanja adernalektomije je oko 2 sata.

Na kraju operacije, plasira se dren koji se otkloni 2-3 dana nakon operacije. Pacijent je sposoban za samostalan hod, unosi hranu per os prvog postoperativnog dana i supstituciona terapija može se administrirati u slučaju neophodnosti.

Nakon uklanjanja adenoma koji sekretuje kortizol, pacijent razvija hipoadrenalizam usled odstranjenja te privremen nefunkcionalnosti adrenalne žlezde, kojoj  je potrebno par meseci za reaktivaciju. Tokom ovog perioda pacijent bi trebalo da je na kortizonskoj terapiji.

Koji tip kontrolnih pregleda će biti neophodan nakon laparoskopske adrenalektomije ?

Kontrolni pregledi nakon operacije usled nodularne adrenokortikalne bolesti potpada u dve kategorije, na osnovu histološkog ispitivanja. U slučaju benignih lezija (na primer adrenalni adenom), kontrolni pregled planira se na osnovu ultrazvuka i laboratorijskih pregleda, te se kontrlni pregledi planiraju na mesec kao i tri meseca u postoperativnom toku. Dalji vanbolnički pregledi, endokrinološke kontrole, prevashodno u odsustvu speciifčnih problema, mogu se odložiti po potrebi.

 

Naši rezultati

Naša ustanova vrši laparoskopske adrenalektomije još od 1992 (prvi centar u Evropi) gde se u proseku operiše oko 400 slučajeva. Operativni slučajevi uvršteni su u brojne publikacije i istraživanja na nacionalnom i internacionalnom nivou putem uroloških konferencija:

·       www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11490226

·       www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14690487