Radikalna prostatektomija i urinarna inkontinencija

 

Zašto postoji mogućnost da dođe do urinarne inkontinencije nakon radikalne prostatektomije?

Urinarna inkontinencija predstavlja jednu od najčešćih postoperativnih komplikacija koja može biti veoma neprijatna za pacijenta i znatno mu umanjiti kvalitet života. Inkontinencija zahteva svakodnevno nošenje uložaka i pelena što može značajno uticati na samopouzdanje pacijenta, pa čak i dovesti do depresije.

 

Zašto može doći do urinarne inkontinencije nakon prostatektomije i kako se ona može sprečiti ili lečiti?

Na dnu bešike, oko mesta gde se nalazi početak uretre, odnosno mokraćnog kanala (tankog organa u obliku cevi kojom se izbacuje urin iz bešike) nalazi se zalistak koji ima funkciju ventila. Ovaj ventil služi da blokira curenje urina iz bešike u uretru, i njegov rad se može svesno kontrolisati. Ukoliko ovaj ventil funkcioniše normalno, to stanje se naziva kontinencija.

Prilikom procedure radikalne prostatektomije, odnosno kompletnog otklanjanja prostate, ovaj ventil ili jedan njegov deo mogu takođe biti odstranjeni. Zbog neposredne blizine prostate kancerogene ćelije se mogu proširiti na ovaj ventil odakle lako mogu ući u bešiku pa u bubrege i odatle metastazirati na ostale delove tela. Kancerogene ćelije iz prostate često zahvate i perineum, mišić ispod koga prolazi uretra, te se mora odstraniti jedan njen deo.

 

Šta je perineum?

Perineum je deo tela koji se naslanja na sedište bicikla. Perineum se nalazi između pubične kosti i kokiksa, odnosno počinje iza skrotuma i završava se kod anusa. Često se može čuti i naziv karlično dno. Perineum se sastoji od grupe mišića koji zatvaraju stomačnu duplju. Ovi mišići se mogu svesno kontrolisati, i stiskaju se kako bi se izbeglo curenje mokraće iz uretre ili stolice iz rektuma. Rektum se opušta prilikom uriniranja i defekacije. Ovaj mišić se takođe koristi i kao pomoćni mišić za vreme seksualnog odnosa.

Kontrakcijom perineuma dolazi do blokiranja uretre, tj. puta kojim se mokraća izbacuje iz bešike, i zato perineum predstavlja veoma bitan mišić u očuvanju i održavanju kontinencije.

Ukoliko dođe do oslabljivanja moći urinarne kontinencije usled postoperativnih komplikacija, pacijentu se može ugraditi zamenski organ koji će vršiti funkciju zatvaranja i otvaranja mokraćnog puta i nalaziti se u predelu perineuma.

Mišići perineuma ne mogu sami od sebe održavati normalnu kontinenciju. Ukoliko je pacijentu oslabljen mokraćni put a nije moguće ugraditi zamenski organ ili primeniti drugu terapiju, pacijent može vežbama osposobiti mišiće perineuma da sami održavaju kontinenciju. Ovo je relativno komplikovan proces koji zahteva dugotrajno i posvećeno vežbanje. Treniranje ovog mišića naziva se i gimnastikom ili perinealnom fizioterapijom. Dugotrajnim vežbanjem mogu se povećati snaga i izdržljivost ovog mišića kako bi oni bilo sposobni da samostalno zadrže urin u bešici. Kontrakcije ovog mišića se mogu i čuti i osetiti kada se postave dva prsta na predeo tačno iza skrotuma, između penisa i anusa. Ukoliko se kontrakcijom mišića u perineumu pojavi ukočenost i natečenost ove oblasti, onda je kontrakcija pravilna i uspešna.Važno je napomenuti da se kontrakcije perineuma razlikuju od kontrakcije prstenastih mišića u anusu, koje nemaju nikakvog uticaja na urinarnu kontinenciju.

Nikako se ne preporučuje kontrakovanje mišića perineuma i blokiranje uretre prilikom mokrenja. Ova vežba se koristi isključivo za određivanje snage kontrakovanja mišića u perineumu, i nema nikakvu rehabilitacionu vrednost. Kontrakovanje perineuma prilikom uriniranja može umanjiti efektivnost perinealne fizioterapije.

Terapija i vežbanje mišića perineuma može biti izuzetno efektivan vid lečenja urinarne inkontinencije ukoliko se sa njim počne na vreme. Pacijentima koji su imali radikalnu prostatektomiju kojom je uklonjen i deo uretre koji izaziva urinarnu inkontinenciju se preporučuje da počnu sa perinealnom fizioterapijom mesec dana nakon operacije. Najbolji rezultati postignuti su kod pacijenata koji su pored samostalnog vežbanja kod kuće redovno išli i na profesionalnu fizioterapiju.

Pored perinealne fizioterapije, odnosno vežba mišića, lekari i fizioterapeuti specijalizovani za lečenje urinarne inkontinencije mogu koristiti i nekoliko drugih polikliničkih metoda. Ovim metodama se može povećati brzina kontrakcije mišića kao i snaga i preciznost kontrakovanja. To mogu biti:

• Funkcionalna električna stimulacija
• Biofidbek
• Ekstrakorporalna magnetna stimulacija

 

Šta se sve može učiniti kako bi se umanjila ili otklonila urinarna unkontinencija nakon radikalne prostatektomije?

Pacijentima za koje se zna da će biti podvrgnuti radikalnog prostatektomiji se obično preporučuje fizioterapija nekoliko nedelja pre operacije. Ukoliko se sa terapijom počne na vreme znatno se umanjuju šanse od pojave apsolutne inkontinencije i problema sa kasnijom perinealnom fizioterapijom. Pacijenti koji počnu sa fizioterapijom pre operacije imaju dosta kraći postoperativni oporavak i provode manje vremena u bolnici. Ovi pacijenti takođe brže mogu da dostignu potpunu kontrolu nad kontinencijom u odnosu na pacijente koji sa terapijom počnu nakon operacije.

Pre operacije pacijent obično ima iscrpne konsultacije sa lekarom. Lekar edukuje pacijenta o načinu funckionisanja normalne kontinencije, proceduri operacije kao i postoperativnom oporavku. Nakon toga sledi predavanje o perineumu, njegovoj anatomiji i funkciji kako bi pacijentu bilo lakše da nauči kako da ovaj mišić koristi. Lekar takođe savetuje pacijenta o ostalim aspektima njegovog postoperativnog oporavka i toku fizioterapije. Pacijent uči o tome kakvo držanje da ima, na koji način da hoda i kako da održava telesnu težinu kako bi maksimalno ubrzao period oporavka i povećao efektivnost terapije.

Nakon inicijalnih konsultacija sa lekarom, pacijent nastavlja da radi vežbe kod kuće. Priprema za operaciju obično  traje nekoliko nedelja, i za to vreme bi pacijent trebalo da dostigne određenu kontrolu nad mišićima perineuma. Nakon operacije pacijent nastavlja sa fizioterapijom nakon što mu se izvadi kateter, što je obično oko tridesetak dana nakon procedure.

 

Koje tehnike i metode se mogu koristiti za treniranje perinealnih mišića osim fizioterapije?

• Funkcionalna električna stimulacije (FES)

Ove metoda koristi slab električni napon kako bi se povećale snaga i brzina kontrakovanja perinealnog mišića. Električni napon se stvara u sondi koja se ubacuje kroz anus i prislanja na mišić perineuma. Slabim električnim impulsima sonda kontrakuje mišić koji je veći deo vremena pasivan. Napon i brzina električnih impulsa može se korigovati tako da odgovara stanju pojedinačnog pacijenta.

• Biofidbek (BFB)

Biofidbek je naziv za medicinski alat kojim se meri snaga voljnog kontrakovanja mišića perineuma. Aparat se prislanja na perinealni predeo i vežbe se rade u stajaćem položaju kako bi se najbolje simulirali realni svakodnevni uslovi. Pacijent kontrakuje mišić u različitim položajima, a biofidbek očitava snagu kontrakcije koja se u formi linijskih odstupanja vidi na ekranu skenera.